“Le grand fumeur et sa passion”

Odile Lesourne utilise les concepts psychanalytiques pour expliquer une psychologie collective et individuelle du tabagisme. Son ouvrage est fondé sur une étude qualitative approfondie de 52 entretiens réalisés par des cliniciens avec pour seule ligne directrice le tabagisme des sujets rencontrés. Cette méthode lui permet d’élaborer toute une série d’hypothèses sur le fonctionnement psychologique des fumeurs. En se centrant sur les grands fumeurs, elle met au jour des mécanismes plus saillants que chez les fumeurs occasionnels. Dans l’ensemble, sa lecture est à recommander à toute personne se lançant dans une consultation de tabacologie.

Je ne retiendrai dans son propos que ce qui est intelligible pour le tabacologue, dans le cadre d’une consultation d’aide au sevrage tabagique. J’expliciterai quelques notions propres à la psychanalyse, pour autant qu’elles soient utiles ou parlantes. Je passerai sous silence les hypothèses ou concepts trop hardis ou élaborés dans un langage trop spécialisé.

Le début de la réflexion de Lesourne repose sur des idées retrouvées dans les entretiens autour de ce qu’elle nomme être “En proie au tabagisme”. Tout d’abord il y aurait les bonnes et les mauvaises cigarettes. Ce fait peut sembler anecdotique mais il représente bien le conflit dans lequel se trouve plus ou moins toujours le fumeur dépendant.

Je pense à un patient qui racontait qu’au cours d’une de ses tentatives d’arrêt, il était surpris après s’être privé depuis le matin, de ne pas trouver “bonne” la cigarette qu’il s’accordait le soir. Il est remarquable d’emblée que fumer n’est pas synonyme de plaisir. De ce paradoxe naîtront certaines hypothèses psychopathologiques.

La cigarette est dite “mécanique”, c’est un “tic”, un automatisme qui a surtout pour but d’éviter le manque, “d’être sans”. Le fumeur dit ne pas avoir l’impression d’avoir besoin de fumer “lui-même”, comme si cet automatisme ne lui appartenait pas.

Autre point intéressant, avant même le besoin de fumer, la certitude d’avoir un paquet a portée de main sécurise l’inquiétude du fumeur. Certains dirons que le contact du paquet dans leur poche suffit à les apaiser.

Cette absence de contrôle de leur propre besoin est source d’humiliation pour le grand fumeur qui se sent dépossédé d’une maîtrise d’une partie de lui-même.

Cette humiliation se renforce de la culpabilité de nuire à leur propre santé. Mais cette connaissance des risques est minimisée tant que le “gros risque”, le cancer, ne s’est pas déclaré.

Ainsi mes patients cardiaques ont toujours tendance à minimiser la gravité de leur pathologie, surtout s’il n’ont fait l’objet “que” d’une coronarographie interventionnelle. Ceux qui ont subi une thoracotomie sont souvent plus conscients de ce qui leur est arrivé…

Mes patients vasculaires ont en général arrêté de fumer. Ceux qui continuent présentent souvent un contexte éthylotabagique sur fond de troubles psychologiques assez graves (dépression chronique, troubles de la personnalité…).

Lesourne remarque que le cancer est l’objet d’une mise à distance par une sorte de “défi de la dernière chance”. Repérer ce type de mécanisme constitue une accroche dans l’entretien avec le patient : on pourra interroger les certitudes, insinuer le doute pour commencer à faire bouger l’équilibre construit par le tabagisme.

On rencontre souvent un mélange de résignation et de détermination chez les fumeurs : résignation devant l’impossibilité d’arrêter, et détermination, du coup, à continuer. On pourra, en tabacologie, repérer ces deux sentiments pour contribuer à les scinder ce qui peut amorcer un changement psychologique.

L’exposé de Lesourne se poursuit par les motivations qui accompagnent l’arrêt. Dans son expérience, elle a rencontré des fumeurs ayant toujours arrêté brusquement et de manière non préméditée : ”comme si la partie de lui-même qui décidait de cesser lui était aussi étrangère, aussi autre, que celle qui le poussait”. Ainsi les fumeurs sembleraient attendre ce “moment de bascule”. Ce constat appuiera une partie de la suite de ses proposition psychodynamiques. Il se justifie aussi par les circonstances dans lesquelles ont été recueillis ces entretiens : les fumeurs n’étaient pas sélectionnés, au contraire, devaient représenter la diversité de leur groupe. Pour l’auteur, les hospitalisations n’ont “jamais d’influence déterminante ; elles sont la petite goutte qui fait déborder le vase”.

Dans mon expérience, j’ai rencontré des “ex” grands fumeurs, certes devenus abstinents de manière non préméditée, suite à un accident cardiaque, mais aussi acteurs de la pérennité de cet arrêt.

Je citerai aussi le cas atypique de Christine, qui fumait un demi paquet par jour depuis une quinzaine d’années. Elle déclare :”J’ai arrêté de fumer au moment d’un chagrin d’amour. Je souffrais tellement que j’ai décidé d’arrêter de fumer pour penser à la cigarette au lieu de penser à celui qui me manquait. Je suis très indépendante et je préférais ressentir la dépendance , le manque de la cigarette plutôt que celui de l’autre.” Depuis trois ans elle n’a pas rechuté. Bel exemple d’utilisation de la plasticité symbolique de la cigarette et du conflit qu’elle peut représenter, par déplacement d’investissement psychique, ici conscient. Comprendre le processus que viennent de vivre ces patients permet de consolider le changement en le leur restituant.

Ce moment s’accompagne d’un sentiment de victoire, de bien-être, et d’humilité. Car “la cessation du tabac tend à mettre fin à un conflit interne dont l’habitude de fumer est comme l’épiphénomène”.

Des faits qui précèdent, Lesourne retient que le fumeur ne reconnaît ni ne comprend son habitude de fumer, ce qui “a toutes les caractéristiques d’un rejeton de l’inconscient”. Supposer une partie inconsciente dans la psychologie de l’individu est au fondement de la théorie psychanalytique. L’attitude de Freud décrite plus haut illustre précisément ce clivage, cette séparation entre le conscient et l’inconscient. Des diverses étapes (les “topiques”) de la théorisation, je ne vais détailler que deux concepts, sur les trois que Lesourne avance. Inconscient et clivage sont indispensables à la bonne compréhension. Les citations entre guillemets que j’intercale aux idées d’Odile Lesourne seront toujours tirées du “Vocabulaire de la psychanalyse” de Laplanche et Pontalis

L’inconscient est : “l’ensemble des contenus non présent dans le champ de la conscience”, “contenus refoulés qui se sont vu refuser l’accès au système préconscient-conscient”, ils sont “des représentants des pulsions”, “ils cherchent à faire retour dans la conscience” mais ne peuvent y avoir accès que par “formation de compromis après avoir été soumis aux déformations de la censure”.

Ce concept va permettre d’avancer dans la compréhension spéculative de notre grand fumeur. Il n’est pas question de localiser neurologiquement une région du cerveau mais de pourvoir penser avec les fumeurs ce qu’ils vivent. Ce concept est utile comme celui des nombres imaginaires en mathématiques.

Cet outil théorique va autoriser le thérapeute à ne pas prendre au pied de la lettre ce que lui dit son patient : il introduit la possibilité de l’interprétation. Ainsi le comportement que décrit le patient n’est pas le seul levier sur lequel on pourra proposer d’agir. Une approche comportementale de la question, par exemple de la difficulté de cesser le geste de fumer, va considérer l’acte comme le symptôme et s’employer à le faire disparaître. En supposant une partie inconsciente au geste du patient, on pourra le faire parler, pour comprendre ce que cela représente.

A mon avis, ces deux approches ne s’excluent pas mais se complètent.

Le clivage du moi est un concept développé par Freud dans des contextes spécifiques (fétichisme et psychoses).

Comme on l’a vu plus haut, la persistance du tabagisme de Freud en dépit de l’évolution de son cancer “aurait déchiré son corps avant d’avoir été élaborée de manière théorique”.

Depuis, l’utilisation du concept s’est banalisée et répandue dans des contextes plus habituels. Et la question de la fixité de la structure psychique s’étant assouplie, on peut penser une partie de mécanismes pathologiques dans une personnalité normale.

On parlera donc de clivage du moi dans le cas du fumeur en ceci qu’il y a “coexistence, au sein du moi, de deux attitudes psychiques (…) l’une tient compte de la réalité, l’autre (la) dénie (…) et met à sa place une production du désir”. “Ces deux attitudes persistent côte à côte sans s’influencer réciproquement”.

Conséquence de l’introduction de l’inconscient dans notre réflexion, le clivage du moi ouvre un espace de compréhension du ressenti subjectif du patient fumeur. Il devient possible de creuser chacune des tendances (on dirait “pulsion” en langage psychanalytique) sans chercher à les opposer en essayant de comprendre pourquoi le patient présente cet équilibre psychique.

Cette approche n’est pas incompatible avec certains aspects de l’entretien motivationnel, si l’on respecte l’organisation établie par le sujet. Elle n’est pas purement compassionnelle ou empathique. Elle propose de déconstruire le symptôme à l’origine du comportement.

Mais surtout, ce type de questionnement du patient construit ou renforce son transfert en mettant le clinicien en position de savoir. La prudence est donc de mise pour ne pas être considéré comme tout puissant. Et le cadrage de l’entretien doit être ferme si l’on ne veut pas “déborder” sur des problématiques plus profondes ou plus intimes du sujet. Le tabacologue aura parfois à adresser son patient, en fonction de la gravité de la pathologie, à un psychiatre ou un psychologue.

Mais revenons à l’exposé de Lesourne. Le chapitre V est consacré à l’étude de “Fumer au singulier”. Je ne détaillerai pas les cas cliniques qu’elle approfondit. Son analyse est brillante, parfois hardie, elle le reconnaît elle-même. Une formation à la clinique psychanalytique de l’aide au sevrage tabagique ne pourrait faire l’économie de ce type d’approfondissement. Il prendrait par exemple la forme de groupe de supervision. Nous n’en sommes pas là.

Dans le chapitre VI, “Symboles” l’auteur reprend une perspective plus globale pour avancer dans sa réflexion. Je vais essayer de simplifier et de rendre accessible ses propositions psychopathologiques, en particulier en contournant les concepts les plus “difficiles” pour les non psychanalystes. J’espère ne pas dénaturer son propos.

Lorsque le fumeur tient sa cigarette, il répète un schème moteur très ancien, “l’agrippement”. Cette idée intéresse le tabacologue car elle lui permet d’accueillir et de comprendre en profondeur ce que dit -ou ne dit pas mais éprouve inconsciemment- son patient quand il parle du besoin du geste de tenir une cigarette comme d’une composante à part entière de la satisfaction de fumer.

Ce versant du tabagisme est distinct de l’aspect de l’inhalation de la fumée. Combien de fumeurs peut-on observer avec à la main une cigarette qu’il ne fument pas ? Ils l’éteindront parfois à peine fumée, seulement consumée au bout de leurs doigts.

Sans entrer dans des rappels ontogénétiques, le tout premier contact établi par le nourrisson avec le monde (qui n’est pas encore l’autre) se fait par un réflexe d’agrippement. C’est dire l’ancienneté de cette perception et son substrat physiologique. Le toucher permis par la cigarette est symboliquement riche : mettre le feu, éteindre, écraser, montrer… Autant de pulsions inconscientes qui trouvent à s’actualiser dans le contact avec l’objet cigarette.

La cigarette c’est un peu “l’objet transitionnel” (Winicott) du fumeur : espace psychique où peuvent se jouer des pulsions très archaïques; comme l’enfant avec le doudou qu’il peut caresser mais aussi taper…

Cette possibilité de décharger une pulsion psychique par la motricité est très importante. Elle potentialise les thérapies à médiation corporelle dans le cadre du sevrage tabagique. Ainsi, proposer une relaxation à un patient prend un sens tout différent s’il s’agit juste de se détendre ou de lui permettre de se libérer d’une pulsion qui soutient son symptôme. Le bénéfice thérapeutique attendu, doit être expliqué au patient, pour qu’il le subjective et se l’approprie.

La cigarette, portée à la bouche, réactive aussi l’oralité. “Premier stade de l’évolution libidinale : le plaisir sexuel est alors lié de façon prédominante à l’excitation de la cavité buccale et des lèvres qui accompagne l’alimentation”. A cette époque de la vie, le nourrisson va d’abord croire que la nourriture que lui apporte la satiété vient de lui. Puis la perception d’une différenciation moi / non-moi se développe et permet la construction psychologique de l’objet. Ce développement s’accompagne d’une projection sur l’extérieur de tout ce qui est mauvais (la faim est perçue comme venant de l’extérieur)

Les sensations exprimées par les fumeurs renvoient à l’oralité en ce qu’elle sont très archaïques, provoquent une satisfaction très primaire, proche de la satiété. C’est aussi à cette période que va se développer le clivage : la même source de nourriture peut parfois s’avérer frustrante et sera alors projetée comme mauvais objet à l’extérieur, pour conserver l’autre versant de bon objet à l’intérieur.

Les développements proposés ici par l’auteur permettent de préparer la suite de son argumentaire mais rendraient mon exposé trop complexe. Pour le tabacologue, la notion à retenir est celle de plaisir extrêmement ancien, incomparable et se prêtant à toutes sortes d’investissements psychiques ultérieurs. C’est aussi une piste pour comprendre la modification des habitudes alimentaires lors de l’arrêt ; symptôme qui illustre d’ailleurs le fonctionnement de type « oral ». Il s’agit pour l’ex-fumeur de retrouver une satisfaction orale. En connaissant cette théorie, on se représente mieux ce qui se passe.

La psychanalyse des profondeurs comprend aussi un stade anal qui décrit une partie du comportement des fumeurs. L’analité est une étape transitoire, caractérisé par “une organisation de la libido (…) en relation avec le développement de la maîtrise musculaire”. Elle aboutira à la maîtrise, au contrôle qu’exerce l’enfant sur ses déchets, pour des gratifications d’ordre social et non personnel (comme c’était le cas dans l’oralité). On ne peut pas tout “faire” partout, il y a des règles. Hors la fumée irrite les yeux, laisse des traces, les mégots sont des déchets qu’on abandonne facilement, “en douce”, partout. La cigarette se prête donc facilement à la régression vers des comportements abandonnés après la phase anale. Se maîtriser c’est aussi contrôler son agressivité, bénéfice en principe acquis à l’issue de cette phase. La cigarette remplace symboliquement l’agressivité qui se serait, sans cela, tournée vers autrui. Les troubles de l’humeur lors de l’arrêt rendent compte de la perte de cet équivalent symbolique.

Le questionnement de la problématique phallique va terminer cet examen des composantes psychiques inconscientes de la cigarette. “Le stade phallique correspond au moment culminant et au déclin du complexe d’Oedipe, le complexe de castration y est prévalent”. Lesourne explique : “La cigarette peut se trouver avoir une signification phallique (…) en représentant le pénis (…) (ou) la puissance sexuelle adulte (…) (ou) la puissance absolue, l’inatteignable”.

Ces mécanismes se jouent dans l’inconscient, rappelons-le…

L’adolescent(e) attribue -inconsciemment- à la cigarette, la fonction d’objet magique qui va lui permettre d’accéder à la maturité de l’adulte ; c’est ce que décrivent les jeunes fumeurs. On peut dire que pour eux, la cigarette a une fonction d’objet phallique qui consolide leur narcissisme, les rend plus forts…

Cette acquisition de la puissance adulte est difficile pour l’enfant : il devient l’égal des parents, alors il est logique que fumer comporte une contrepartie, un prix à payer pour ce passage. Et, en raison de la plasticité symbolique de la cigarette, ce prix à payer pourra être projeté sur la cigarette, devenant mauvaise, mais nécessaire, et pouvant être l’objet de haine qu’on détruit, écrase…

Cette dimension d’objet phallique s’entend par exemple chez mon patient vasculaire de 75 ans qui dit “c’est tout ce qui me reste, vous ne pouvez pas me l’enlever”. Il dit, avec sincérité, vouloir “à toute force” arrêter car il mesure les effets du tabagisme sur sa marche. Mais la cigarette est surtout sa béquille psychique. Elle le soutient contre des pertes narcissiques qui se sont accumulées dans les dernières années de sa vie : rupture avec sa maîtresse suite à son impuissance post prostatectomie élargie ; puis décès de sa femme le plongeant dans la culpabilité du mauvais mari qu’il a été, sans possibilité de réparation.

La cigarette, objet magique qui soutient inconsciemment la solidité du sujet est un objet phallique. Elle est l’objet de sentiments contradictoires : impossible de se passer de ce qu’elle procure / elle empêche de marcher. Et elle se prête à des investissements inconscients paradoxaux : elle me procure tout / elle me le fait payer. On voit ici à l’oeuvre le clivage du moi dont on a parlé plus haut entre les niveaux conscient et inconscient, entre l’interdit et le désir.

Les autres fonctions, plus complexes, de la cigarette dans la problématique phallique du sujet étayent la compréhension psychanalytique des cas mais sortent du cadre général de mon exposé.

L’auteur remarque que le temps va progressivement modifier les fonctions inconscientes de la cigarette pour chaque fumeur. D’intersubjective exclusivement au départ, elle deviendra de plus en plus intrasubjective dans le parcours du fumeur. “(…) tout laisse supposer qu’elle reflète les linéaments profonds de son histoire et de sa personnalité”. Puis “la cigarette tend à se vider de tout sens”, à devenir seulement “le moyen d’un agir”. En perdant de sa valeur symbolique, la cigarette prend un poids de plus en plus important sur le corps “réel”. A ce stade, on peut penser que le comportement du fumeur se teinte de masochisme, mais tous ne sont pas concernés !

Je n’entrerai donc pas dans le détail du “scénario masochiste du grand fumeur”, même si ce cas peut se rencontrer en consultation de tabacologie. Mais la lecture de ce chapitre est passionnante pour autant qu’on sache traduire et ensuite utiliser les hypothèses de l’auteur. Il s’agit là d’un travail de psychothérapeute psychanalyste et non de ce qu’on peut attendre d’une consultation classique d’aide au sevrage tabagique.

En revanche la suite apporte à nouveau des idées enrichissantes. L’auteur revient sur l’hypothèse d’une tension qui se dégraderait en mouvement, d’un passage dans la motricité pour une pulsion qui n’arrive pas à se symboliser. Cette fonction devenant finalement première sur l’aspiration effective de la fumée.

On peut rapprocher ce phénomène de la très grande différence d’intoxication au CO pour des patients qui disent avoir la même consommation : si c’est l’effet anxiolytique de l’agrippement qui est recherché, on comprend mieux pourquoi tout en allumant plus d’un paquet par jour, pour toucher 20 fois son paquet et ses cigarettes, tel fumeur sera moins chargé en CO qu’un autre, fumant plus profondément deux fois moins de cigarettes.

D’autre part, cette gestuelle intime se double d’une “Mise en scène” : “allumer une cigarette, c’est jouer devant soi, sous ses yeux, mais aussi avec et sur son corps, un certain rapport à l’objet et donc au monde”. Cette approche du comportement l’enrichit, augmente sa signification. Elle crée un matériel où le patient pourra trouver le sens de son geste pour le déconstruire.

Enfin, Lesourne pointe le caractère compulsif de ce geste. Il faudra être attentif, en consultation, à repérer ce que ce que cette compulsion doit à la cigarette et ce qui appartient à la symptomatologie préexistante, parfois structurante du patient. Supprimer un comportement sans réaménagement peut déplacer le symptôme et faire rechuter le fumeur si le nouveau symptôme est plus invalidant que le tabagisme.

Ainsi un patient rencontré après coronarographie raconte : “Je suis patron d’une petite entreprise de 8 salariés, je suis mandataire automobile. Nous n’appliquions pas la législation sur le tabac, nous fumions dans les bureaux. Depuis mon infarctus, l’équipe a souhaité que nous appliquions la loi. Je suis passé de plus d’un paquet par jour à moins d’un demi. En fait c’était une sorte de tic, j’allumais parfois une cigarette alors que la précédente était encore en train de se consumer dans le cendrier. Ca ne me calmait pas, c’était devenu un automatisme. Je m’en suis rendu compte après-coup.”

Ma compréhension du vécu corporel de ce patient s’est appuyée sur les notions de motricité, de maîtrise, de compulsion comme composantes inconscientes d’un symptôme installé pour lutter contre une angoisse devenue diffuse au cours du temps. Je peux ainsi l’aider à donner un sens subjectif à ce qui lui est arrivé pour qu’il se l’approprie et donc renforcer son comportement.

L’examen de la cigarette au regard de l’angoisse est révélateur de son mode d’action anxiolytique paradoxal (donc de type inconscient). “N’importe quelle situation déclenche le “signal d’angoisse” qui déclenche la cigarette”, comme si toute la vie était anxiogène. Et, en conséquence de l’automatisation du geste, il s’est vidé de son sens, et ne permet pas de lever l’angoisse.

En simplifiant l’analyse de Lesourne, on pourrait dire que la cigarette favorise une anxiété diffuse que le fumeur tente d’éteindre en allumant une cigarette, ce qui n’aboutit qu’à une décharge motrice. Le contenu psychique inconscient, à l’origine de l’angoisse, tente de se frayer un passage à la conscience par la cigarette. Mais cette tentative rate car la cigarette n’est plus qu’une décharge motrice, et ne permet pas de rendre conscient une angoisse par ailleurs très profonde et donc difficile à symboliser.

Ce cycle sans fin, auto-alimenté, est compatible avec une description physiologique en termes de satiété / besoin. Sa description, bien plus détaillé dans le texte d’origine, permet une compréhension plus profonde du vécu et donc une meilleure accroche thérapeutique du patient.

Avoir présent à l’esprit cette mécanique inconsciente de l’angoisse aide à se représenter les difficultés du fumeur pendant le sevrage. Je pense même que cette approche est combinable, dans une certaine mesure, avec un protocole de thérapie comportementale.

Dans ses conclusions, Odile Lesourne réarticule dans le détail souffrance, jouissance et clivage. Sa démonstration, très précise, relève de la psychanalyse “pure”, elle n’est pas utilisable dans le cadre de cet exposé car elle demande trop de connaissances collatérales. Retenons-en seulement les très grandes lignes. Deux désirs cohabitent chez le fumeur : celui de retourner aux sources de la vie psychique et ce celui de maîtriser la mort. Les sources de la vie psychiques, ces territoires où règnent la régression à des stades décrits plus haut, le fumeur les survole par l’aspect réel et somatique de la cigarette. Le désir de maîtriser la mort, c’est ce qui sous-tend le défi, et instaure le clivage. Cependant, avec le temps, la mort se présente sur un mode de moins en moins défiable, de moins en moins projetable sur le cancer, mais bien comme une ultime réalité. Il y aurait alors modification des enjeux psychiques, ce qui permet parfois la résolution d’un conflit, rendant inutile le tabagisme.