La brûlure : quelle cicatrisation psychique ?

Dans les exemples qui suivent, je tenterai de montrer la pertinence des concepts développés et éventuellement leur aspect opératoire au cours des entretiens. Ces entretiens avaient pour but le soutien psychothérapeutique et lʼétude.

Madame F.

Agée de 49 ans, elle arrive dans le service suite à un accident domestique. Ses brûlures siègent au niveau du membre supérieur gauche, main comprise et de lʼensemble du décolleté et des seins. On lit dans son dossiers les circonstances suivantes : brûlure par inflammation de la chemise en faisant de la cuisine. Elle aurait des antécédents dʼépilepsie.

Le contact nʼest pas très bon avec le personnel qui la trouve hautaine et autoritaire, un peu trop « duchesse ». La psychologue qui lʼa vue une fois me demande de la rencontrer. Je trouve donc à me coincer entre le lit de la voisine et divers appareils de surveillance post-opératoires. Elle fait bien mieux que moi abstraction de lʼagitation ambiante (va et vient du couloir, télévision, alarmes…) et me raconte ravie les conditions de lʼaccident. Très cohérente et cultivée, elle parle comme dʼune autre de cette femme dont la manche a pris feu mais qui a continué de cuisiner. Le feu reprenant cette fois sur le ventre elle se décide à ôter ladite chemise en synthétique. Mais les boutons résistent et elle hésite avant de les arracher pour se dégager. Aucune douleur nʼest relatée, pas de sentiment de panique, un récit descriptif précis mais atone ne fait état dʼaucun affect.

Le résultat somatique est plus affecté : le deuxième degré superficiel évolue en profond et il faudra greffer. Selon les modalités quʼon a décrit plus haut, dans un soucis esthétique et fonctionnel, le derme sera préparé par de lʼIntégra®, coûteuse technique de pointe. En effet la rétraction de la peau du cou est dʼun pronostic sévère. Mais madame F. semble être dans une « belle indifférence ».

Lʼabsence dʼaffect, ce sentiment de parler dʼune autre, et maintenant cette belle indifférence : quelle structure sous-tend cet assemblage ? Je cherche à évaluer ce quʼil en est de ses relations aux autres. La triangulation œdipienne décrit un père décédé il y a douze ans dont elle dira peu de choses. Le personnage du frère aîné, architecte, est nettement plus présent même sʼ il « ne fait pas tout ce quʼil pourrait pour elle ». Cʼest pourtant lui « qui a été défiguré (…) quand il a appris lʼaccident». Il a une amie, dévalorisée (« elle est bien gentille »), mais qui est une proche de la famille. Il ne vit pas avec elle.

La mère « nʼarrive pas à se faire à lʼidée que je puisse vivre seule ». Elle était avec sa fille au moment de la brûlure. Elle dira de la scène « tu as eu un retour de flamme ». Cette expression sonne étrangement quand on connaît lʼâge de madame F. qui « a essayé de vivre avec quelquʼun, mais ça nʼa pas marché».

Elle est ennuyée de donner autant de soucis à ses proches. Dʼautant que cela lui rappelle ce repas où toute la famille réunie était dans lʼattente de résultats dʼexamens pour suspicion de cancer. Il nʼy avait finalement rien.

La patiente nʼa pas de mal à sʼendormir, elle chasse facilement des remémorations de feu en faisant un moulinet avec son bras brûlé. A mon air dʼincompréhension quand elle me fait cette démonstration, elle mʼexplique : « oui, cʼest comme si je chassais les mauvaises idées ». Elle me raconte aussi quʼelle a pu prendre correctement en charge son épilepsie à lʼâge de quatre ans, lorsquʼelle a retrouvé dans lʼannuaire le nom du médecin qui lʼavait soignée auparavant.

Elle décrit son parcours professionnel sur un mode discrètement paranoïde : « le destin…la chance…une force extérieure à elle qui lʼempêche de réussir…les employeurs qui profitent dʼelle » . Elle se dit au chômage en raison de la fin des aides de lʼEtat. Elle ne veut surtout pas que ses proches sachent quʼelle nʼa pas dʼemploi.

Elle se défend du traumatisme subi par une euphorie un peu hypomane : « Ce sera un nouveau départ…lʼoccasion de tourner une page…jʼaurai plus confiance en moi ». Jʼessaie de rationaliser cette tendance en transformant lʼévénement en expérience. Mais elle utilise aussi le déni : les médecins lui font part de leurs inquiétudes sur la cicatrisation de son cou ; elle me soutient que tout va bien, cʼest ce quʼon lui a dit. Il nʼest pas encore temps de la détromper et dʼailleurs elle nʼentendrait pas plus mon discours : à ce moment, ce cou est si peu le sien.

Elle ne parle pas de son épilepsie mais plutôt « de crises de mal-être ». Elle a bien eu une encéphalite grippale dans la petite enfance mais ensuite plus rien. Les crises nʼont repris quʼaprès la mort de son père, lorsque tous « se sont sentis bien seuls ». Aujourdʼhui elle les gère elle-même mais les craint toujours lorsquʼelle manque de confiance en elle. Elle les sent venir « ici » (elle me montre son sternum).

Elle ne cessera de mʼappeler docteur alors que je me suis présenté comme psychologue et non médecin et que jʼai fait la distinction avec le psychiatre. Elle aura cependant de moins en moins de conversation tandis que se précise mon diagnostic de personnalité narcissique à traits hystériques ici décompensée sur un mode un peu limite.

Plusieurs semaines après sa sortie de Cochin, je suis allé visiter le centre de rééducation de Coubert. A cette occasion jʼai pu revoir cette patiente. Toujours altière, dépareillant par sa coquetterie avec les autres brûlés, elle mʼaccorde volontiers un moment. Elle nʼest pas une malade comme les autres, le personnel ne sʼen rend pas compte, ses vêtements compressifs ne sont pas à assez sur mesure. Jʼapprends par elle quʼelle touche le R.M.I. et non le chômage comme elle me lʼavait laissé entendre.

Lorsque je me renseigne sur les techniques de kinésithérapie utilisées pour les brûlés, madame F. est entre les mains dʼune collègue qui étire son cou aux cicatrices rétractiles et disgracieuses. Dans cette situation dʼaltération de son image, elle ne me reconnaîtra pas.

Il est clair quʼelle ne déprime toujours pas. Au mieux on peu la trouver contrariée, mais cela ne permet guère une prise en charge psychologique, à supposer quʼelle soit souhaitable (et souhaitée).

Quelle lecture peut-on faire de ce cas dans la perspective des éléments théoriques décrits plus haut ? Quelle cicatrisation psychique, recherchée ou subie observe-t-on ?

Mise au centre dʼun dispositif de soins qui secoue toute la famille, elle profite dʼune affection inhabituelle et justifiée par son état. Elle est entourée, enveloppée dʼun amour adapté qui rend le bénéfice secondaire tellement supérieur aux contraintes somatiques quʼelles semblent inexistantes. Pourtant le préjudice esthétique et érogène est à craindre dans une lésion des seins. Faut-il penser à un faible investissement libidinal de cette région, antérieur à lʼaccident : une image inconsciente du corps incomplète qui rend cette perte supportable ? Mais lʼabsence dʼaffectation somatique est globale et renvoie plutôt à une organisation limite.

Cependant les circonstances de lʼaccident, en deux temps, avec retour vers le feu après lʼinflammation de la manche amènent à lʼhypothèse dʼun désir inconscient de se brûler plus ou ailleurs. On peut alors invoquer une tentative désespérée dʼexcitation de la peau du Moi pour raviver les fonctions de communication et dʼinterface du Moi-peau. Dʼautres fantasmes plus archaïques peuvent être à lʼorigine de ce passage à lʼacte. Dans tous les cas, le concept de Moi- peau ouvre des pistes interprétatives.

Le feu ne semble pas ici porteur seulement de signification sexuelle secondarisable. Il évoque une fascination plus archaïque au cours des entretiens sans que cela soit repérable dans le discours. Ceci ne signifie pas quʼil nʼy ait aucun symbolisme du feu sous-jacent mais que ses conséquences semblent plus importantes que sa nature elle-même. Pour répondre ici à la question : « Pourquoi le feu ? », je suis tenté de répondre dans une formulation « Dolto » : « Parce que la peau ».

Anzieu, dans le chapitre 9 du livre, titré : « Altérations de la structure du Moi- peau chez les personnalités narcissiques et les états limites » détaille le fonctionnement du Moi-peau. Il propose pour les personnalités narcissiques « un besoin de se suffire de sa propre enveloppe psychique, de ne pas garder avec autrui une peau commune qui signe et provoque sa dépendance envers lui ». Le sujet doit donc solidifier son enveloppe « pour abolir lʼécart (…) entre lʼimage quʼil donne de lui et celle quʼon lui renvoie ». Mais cette solidité se paie dʼun « manque de souplesse et la moindre blessure narcissique la déchire ». En effet cette enveloppe est restée la peau de la mère que le sujet « revêt, triomphant ». Elle est « brillante, idéale ».

Les éléments du discours trahissent cette peau commune avec la mère jamais abandonnée. Elle donne lʼimage de la duchesse quʼelle aimerait être comme pour le devenir. Lorsquʼelle cache à sa famille son chômage, elle tente de donner chez eux lʼimage de ce quʼelle veut –et croit ?- être. Mais sa réalité sociale, au R.M.I. sans éclat finit par déchirer lʼenveloppe, la blessure narcissique est trop ouverte, elle fait une crise de mal-être (ou dʼépilepsie). Elle régresse alors vers un fonctionnement plus limite où la brûlure peut être vue comme un paroxysme mais dont on observera encore des séquelles lors des premiers entretiens. Puis en se réorganisant, elle reprend son fonctionnement normal.

Dans ce cas particulièrement, cʼest bien la peau et ses fonctions psychiques sous forme de Moi-peau qui ébauchent une lecture interprétative de lʼhistoire. La brûlure et le feu ne sont « que » les moyens trouvés par le sujet psychique pour arriver à ses fins : obtenir une épaisse cicatrisation de la peau du Moi.

Monsieur G.

Est un maçon de 54 ans, installé depuis plus de trente ans en France, au fort accent Portugais. Il est adressé en deuxième intention par un service généraliste. Il est reçu dans le service des « petits brûlés » (sans réanimation) pour brûlures profondes des deux mains (et superficielles du visage). Lʼamputation du 5ème doigt est longuement discutée dʼemblée : la brûlure est en troisième degré, donc emboligène, mais le 4ème et 5ème doigts constituent la « main de force » pour les préhensions. Une arthrodèse réalisée secondairement permettra la conservation du doigt au prix dʼune fonctionnalité inférieure.

Assez fermé à son arrivée, il ne se plaint pas et coopère le plus possible. Cʼest un «bon malade» dont lʼaspect psychologique est à peine évoqué aux réunions de synthèse. Une infirmière me demandera cependant dʼaller le voir parce quʼelle lui trouve « les larmes un peu souvent au bord des yeux ». Dʼhabitude rompue à ce qui figure dans le cahier de soins sous lʼintitulé « relation dʼaide », je me demande pourquoi ce bon malade inquiète cette infirmière expérimentée.

La lecture de ses antécédents mʼapporte une première réponse. On lit : « émasculation par suite de tortures ». Jʼy apprend aussi lʼétat éthylique dans lequel monsieur G. se trouvait au moment de lʼaccident.

La sortie rapide de lʼhôpital ne permettra que trois entretiens. A posteriori, je ne suis pas sûr que dʼautres auraient été nécessaires. Monsieur G. me raconte une journée « comme toutes les autres ». Il était « peut-être un peu plus fatigué que dʼhabitude ». Le soir il fait bouillir son bleu de travail mais en soulevant la marmite elle lui échappe des mains. Elle ripe sur ses genoux et il tombe dans lʼeau bouillante. Il « ne sait pas ce qui sʼest passé dans sa tête » , a peur dʼétouffer, retombe. Il appelle Dieu et saint Antoine.

Lʼaccident est relaté avec angoisse, comme revécu et accompagné de mouvements expressifs. Le tout me semble parfaitement adapté à la situation vécue.

Un tout autre récit monopolisera son discours pour les deux tiers restants de lʼentretien et la quasi totalité du suivant. Il raconte sa première nuit dans lʼautre hôpital où il a été mis à jeun en vue dʼune intervention (qui nʼaura pas lieu). Il se décrit persécuté par une infirmière impitoyable qui lui « refuse même quelques gouttes dʼeau ». Il la menace, impuissant. Cette scène lʼa marqué, il me la racontera plusieurs fois avant que son intensité sʼestompe. A lʼopposé, les soins prodigués à Cochin sont idéalisés.

Je discute avec lui le personnage de lʼinfirmière sadique en rationalisant son attitude professionnelle ; jʼessaie dʼéloigner dans le temps cet événement.

Le dernier entretien tranche avec les deux précédents : « Il a compris beaucoup de choses ». « Si ses mains le lui permettent, il fera le bien ». « Il ne sera plus jamais comme avant ». Surpris par cette position soudain différente, je tente de le modérer mais lui en laisse le bénéfice. Il se rappelle aussi dʼun autre séjour dans le même hôpital mais qui sʼétait très bien déroulé.

Durant ces entretiens, la question de son émasculation nʼa pas lieu dʼêtre évoquée. Elle sous-tend vraisemblablement la scène du premier hôpital qui lʼa ravivée en le rendant impuissant face à une femme. Je me suis limité à une attitude de soutien psychothérapique où il est tenu compte de lʼévénement, du côté du clinicien, sur le mode du non-dit.

Revu plusieurs semaines plus tard à Coubert, monsieur G. est toujours très optimiste et participe activement à sa rééducation. Il se rappelle un peu de moi. Pour lui, le centre de rééducation, moins protecteur que Cochin, est plus adapté. Et ce petit doigt nʼa pas été amputé, il est au contraire tenu bien droit par lʼarthrodèse.

Cette histoire sʼéclairera encore lorsque monsieur G. racontera à la psychologue de Coubert la vérité sur son absence dʼorganes génitaux. Il sʼagit en fait dʼune malformation congénitale dont on imagine sans peine ce quʼelle a pu déclencher dans un petit village du sud Portugal en1946. Il inventera lʼémasculation par torture après avoir fui ses origines, pour sʼéviter la honte de son enfance.

Le cas de monsieur G. nʼappelle pas les concepts de Dolto ou Anzieu pour se comprendre. On est en prise directe avec la castration anatomique sans rapport avec un trouble de lʼidentité sexuelle. Sans doute assis sur une solide névrose de caractère, monsieur G. ne rend pas opératoire un concept quʼon pouvait ici attendre, celui dʼimage inconsciente du corps. Celui de Moi-peau nʼest pas plus éclairant.

On sera aidé par une métapsychologie orthodoxe et ses théories de la répétition et de la régression. Lʼacte manqué de la brûlure, dans un contexte éthylique, correspond bien à lʼexpression dʼaffects dépressifs latents. Il est ici surdéterminé par le symbolisme propre au feu dans le registre du divin. Mais la suite de son histoire de brûlé met au second plan peau, brûlure et feu. Ce qui est traumatisant pour lui cʼest cette scène de nuit avec lʼinfirmière qui répète une impuissance subie depuis lʼenfance.

Le surinvestissement du petit doigt quʼil veut absolument conserver -avec les risques quʼil sait- est peut-être une façon inconsciente dʼempêcher la répétition dʼune amputation originaire. On peut imaginer que cette malformation de naissance a conduit à une fixation nécessairement prégénitale de lʼinvestissement des organes génitaux manquants. Lʼinvestissement du 5ème doigt comme substitut sʼexplique alors par une régression temporelle vers cette fixation antérieure. Mais cette fois lʼissue lui est favorable, en conservant ce doigt, il retrouve dʼune certaine manière un organe ayant toujours manqué. Le bénéfice est de taille.

Le jeune W.

Agé de plus de seize ans, W. paraît plus jeune : frêle, de petite taille, il a gardé un visage très enfantin. Il est pourtant en apprentissage dans le secteur des « métiers de la forêt ». Il arrive de Normandie suite à une brûlure par flamme lors dʼune séance de bricolage avec des amis. « On étais sept copains dans un grand garage, on voulait réparer une mob. (…) pour décalaminer le pot, un copain lʼastique avec de lʼessence qui était dans un seau ». Le plus âgé « sort un briquet vide de gaz mais la pierre a fait une étincelle (…) lʼautre a pris le seau pour aller jeter dehors lʼessence en feu ». W. est sorti de derrière un véhicule au moment où lʼessence est projetée. Il est gravement brûlé sur le thorax, le cou et une partie des avant-bras.

Lors du premier entretien, il mélange tutoiement et vouvoiement et son émotivité est très labile. Il nʼexprime aucune colère contre ceux qui ont mis puis projeté le feu. Il pense être sorti dans une huitaine de jours. Je nuance ce délai. Je lis dans son dossier quʼil vit avec sa mère, ses parents étant séparés. Celle-ci lui rendra des visites fréquentes quʼil apprécie ; elle sort spontanément de la chambre lors des entretiens psychologiques.

Il est anxieux quant à la suite du traitement et se montrera assez agressif avec les soignants. Ses réveils de bains thérapeutiques sont marqués par une plainte dʼavoir froid et par la peur de mourir. Ce nʼest pas la version quʼil me donnera des évènements. Deux raisons expliquent cette divergence : dʼabord la nature des produits utilisés durant le bain. Aux hypnotiques ayant un effet hallucinatoire sur certains sujets sʼajoutent des benzodiazépines anxiolytiques et des dérivés morphiniques. Une amnésie chimique (recherchée) peut donc effacer ce moment. Mais dans le cas de W. on peut penser à un mécanisme de défense plus ou moins inconscient visant à éloigner des affects dépressifs sous-jacents ravivés par les conditions des soins quʼon a déjà décrits.

En effet dans les entretiens suivants, W. aura sur lui-même un discours dévalorisé quʼil projettera sur les soignants : « Je les entends se moquer de moi, ils ont raison : être en 4ème à 17 ans… ». Puis évoquant la reprise de la vie dʼ « avant » : « Elle est nulle ma vie ». « Ca sert à quoi ? » « Je mʼentendrai pas mieux avec ma mère ». Propos sans doute communs à de nombreux adolescents mais ici appuyés sur des identifications très incertaines. Si la mère semble être étayante, il parle de son père comme dʼune personne malade depuis longtemps. Une maladie dans laquelle « il lui manque quelque chose, je ne sais pas exactement quoi » (maladie endocrine ?). Lʼinfirmière responsable de lui les premiers jours, lorsquʼil ne pouvait pas se servir de ses mains pour téléphoner, me raconte : « Quand il parle à son père, il dit : « Ne tʼen fais pas, je vais mʼen sortir, faut pas pleurer… ». Alors quʼil se plaint beaucoup plus à sa mère avec qui il est désagréable. »

Dans le registre identificatoire, on peut signaler aussi sa gêne lorsquʼon lui dit que la peau à greffer sera prise sur les fesses. « Parce que les fesses on ne les montre jamais, hein ? ». Il rougit en pensant quʼil faudra utiliser des cosmétiques pour atténuer les rougeurs du cou la première année : « Il ne faudra pas que je me trompe avec ceux de ma mère ». Il cherche un support lorsquʼil me rencontre : « Vous avez déjà été brûlé vous ? ».

Au cours des entretiens, la douleur sera le baromètre de son moral. Mise au premier plan et presque seule dans le discours au début, elle laissera progressivement la place aux problèmes quʼon vient dʼévoquer. Elle sera souvent la cause dʼappels au moment de lʼendormissement. Elle fera un pic à quelques heures de la sortie du service, elle sera calmée par un Tranxène®.

W. est, dans mon « panel », le seul chez qui la plainte somatique remplaçait directement une demande psychologique. Il finira par entendre que je ne viens pas pour traiter cette douleur là. Mais il restera dans le vague de ses problèmes, préférant me donner une image « virile » de lui. Je favoriserai dʼailleurs cette réassurance narcissique en soulignant ce quʼil y avait dʼadulte dans son attitude. Mais en fournissant cet appui, je lui fermais la possibilité de parler de ses faiblesses. Aussi jʼévoquais et banalisait le recours aux « psy ». Il a depuis trouvé à qui parler au centre de rééducation de La Musse où il est actuellement.

Au total on repère chez W. une personnalité à fond narcissique mal assuré car reposant sur un support identificatoire masculin insuffisamment consistant. La situation hospitalière des soins de la brûlure finira par constituer une enveloppe de nature à renforcer la peau du Moi par une sorte dʼhyper stimulation cutanée. Cet élévation de lʼexcitation et, par défense, de la fonction de pare-excitation est bénéfique sur la solidité de lʼécorce du Moi. Elle évite lʼémergence de la dépression. Mais elle sera un obstacle à la régression comme le traduisent les difficultés dʼendormissement. La cicatrisation psychique de W. contribuera peut-être à soutenir ses repères identificatoires mais au prix dʼune fermeture dʼune partie de son monde intérieur aux autres et à lui-même.

Lʼaccident peut être compris comme une tentative inconsciente de traverser lʼépreuve du feu, dʼaccéder à un autre statut de sujet mais aussi comme une tentative dʼautolyse a minima. Il aura à choisir entre le bénéfice secondaire de sa brûlure -lʼidentité partielle de brûlé- et lʼélaboration des affects constitutifs de sa personnalité.

La théorie de fonctionnement du Moi-peau exposée dans le cas de madame F. sʼapplique ici aussi. Elle propose un autre éclairage. En très net décalage entre ce quʼil aimerait être et lʼimage quʼil reçoit de lui, W. subit une blessure narcissique qui finit par déchirer la peau du Moi. La brûlure intervient alors comme recherche dʼune cicatrice qui épaississe lʼécorce du Moi.

Les conséquences sur la dynamique des entretiens de ces perspectives théoriques se complètent et permettent un balisage plus large de lʼattitude clinique à adopter et des mouvements psychiques souhaitables pour la psychothérapie.

Le clinicien peut se sentir frustré dʼavoir ainsi à limiter son action au soutien nécessaire et suffisant au bon déroulement des soins, sans aller au delà, à la rencontre dʼun sujet psychique plus profond. Il peut aussi tirer une certaine satisfaction professionnelle à sʼêtre inséré dans un travail dʼéquipe où son rôle portait sur une sorte dʼaide à la cicatrisation psychique.

Madame C.

Entrée dans le service presque exactement 4 ans après une première immolation, madame C. nʼest pas une « bonne malade ». Elle sʼoppose à lʼexcision- greffe prévue, est dʼhumeur instable, ne communique pas. Elle présente un cas histologiquement intéressant de re-brûlure sur zone cicatricielle quʼil faudra retraiter. Un puissant cocktail chimique atteste de la gravité chronique de sa maladie mentale. Vue depuis le couloir, elle est corpulente, massive. Elle présente ce visage figé des patients longtemps psychiatrisés, au regard fixe et vide. Elle suscite un curieux mélange dʼintérêt médical et de peur de lʼétranger. Elle nʼexprime aucune plainte somatique.

Dans le sas dʼaccès, tandis que je mʼhabille pour entrer dans sa chambre, jʼessaie de mʼéquiper de « neutralité bienveillante » pour débuter lʼentretien. Elle répond aux questions laconiquement, après un long temps de latence, nettement ralentie. Elle fixe lʼécran de la télévision éteinte en me parlant. Elle nʼest pas là mais ses propos sont cohérents et adaptés. Cʼest dans la motivation exprimée de son acte que le dérapage commence : « Ca faisait plus dʼune semaine que la grande télé aurait dû être réparée (…) on mʼavait interdit des sorties, des activités (…) alors ça mʼest monté à la tête, jʼai mis le feu à ma chemise de nuit. Je voulais en finir. Un ami mʼa éteinte parce que jʼétais tombée dans les pommes(…) Heureusement jʼai pu dire au revoir à mon mari et mes enfants qui étaient là quand je suis partie. Ma fille était très gaie. ( ? ). Oui, contente de me revoir ».

La première fois quʼelle sʼétait brûlée, en mettant le feu à sa robe de chambre, « cʼest parce quʼelle avait des amants ». Son dossier raconte aussi sa mise sous la tutelle dʼun mari quʼelle a brûlé avec de lʼeau bouillante. Elle est en hôpital psychiatrique la majeure partie du temps depuis une vingtaine dʼannées. Sa fille aînée est mariée, madame C. apprendra sa grossesse pendant son séjour à Cochin. Son fils vit « toujours dans les jupes de son père ».

La description de son vaste contexte familial (onze enfants, elle est la sixième) fait ressortir une mère « autoritaire, très droite » et lʼabsence de discours sur le père. Sa belle-mère est « envahissante, veut tout diriger ». Cʼest à cause dʼelle que son mari ne lui téléphone pas.

Elle a perdu son premier enfant « dans un accident volontaire . ( ? ). Oui, en tombant, le ventre sur le dossier dʼun fauteuil ». Elle regrette de nʼavoir pas pu être aidée à ce moment par sa mère, qui venait de mourir. Cʼest à la même époque quʼelle perd un frère aîné. Cette concentration de décès explique peut-être son opposition aux soins lorsquʼelle est justifiée par : « Jʼai déjà assez souffert ».

Ses quelques phrases sont à rapprocher de lʼépaisse camisole chimique quʼelle porte : elles ne sont que la partie émergée de son iceberg de délire. A travers des traits paranoïdes, mélancoliques et /ou schizoïdes, la psychose est observable comme à la loupe.

Si lʼon rassemble les éléments concernant le corporel, limités à ce qui est dit ou repérable durant le séjours dans le service, on obtient un tableau très particulier. Dʼabord déniée, la brûlure est ensuite revécue par hallucination : « Ca brûle encore là » dit-elle en montrant ses cuisses. Le fonctionnement dʼun corps non investi est ensuite lʼobjet de certitudes délirantes qui sʼopposeront à la nécessité des soins : « Ca cicatrisera tout seul avec la nouvelle pommade, je ne sens plus le feu. Je ne donnerai pas mon accord pour la greffe ».

Le bain en revanche ne pose aucun problème, elle en parle avec le sourire et raconte spontanément des souvenirs de piscine « prescrite par une bonne psychiatre ». Elle est contente lorsquʼelle peut faire quelques pas, mʼexplique quʼelle voudrait « aller se refaire une santé dans une maison de repos où on mange bien, seulement de lʼentrée mais cʼest très copieux ». Le corps semble pouvoir lui apporter un certain bénéfice.

Lʼexcision-greffe aura néanmoins lieu, quand nécessaire dans la cicatrisation. Elle aura un effet jouissif net. Revue quelques jours après, elle est radieuse. Le contraste est perçu par toute lʼéquipe : « Elle est rayonnante ». Elle me fournit un autre de ses traits de rapport au corps en évoquant avec une surprenante expression de plaisir quʼelle sʼest « coincé la main » dans lʼappareil de manutention qui la soulève du lit vers la baignoire. Lʼensemble de lʼhistoire se teinte alors dʼun masochisme primaire abyssal.

Dolto explique que le concept dʼimage inconsciente du corps permet, au niveau de lʼimage de base, de repérer le conflit entre pulsions de vie et de mort. Pour elle, les pulsions de mort sont « le fait dʼun corps non alertable par le désir », elles « incitent le sujet à se retirer de toute image érogène ». Elle pense que lʼétude de lʼimage du corps, « en tant quʼelle est substrat symbolique, pourrait contribuer à éclairer le terme de Ça ». Les tensions venues du corps doivent sʼhumaniser par la parole de lʼautre pour que lʼimage du corps permette la communication. Autant dʼétapes qui semblent manquer chez madame C.

Dans ce cas dʼimmolation, on peut repérer lʼaction de la pulsion de mort telle que décrite plus haut : « Je voulais en finir ». Comme sʼil sʼagissait de rendre le corps inerte et non « alertable par le désir ». Comme sʼil fallait se débarrasser de ce corps avec lequel elle ne communique pas avec les autres et dont elle parle comme dʼun corps étranger.

Dans la psychose, le patient « reste captif dʼune image incommunicable (…) où ne peut se manifester quʼun être-chose (…) sans plaisir ni peine ». Lʼabsence de parole est la cause de ce dysfonctionnement de lʼimage du corps. « Dans ce cas, il y a tout de même « de » lʼimage du corps, mais tellement archaïque, image sensorielle fugace, floue et sans mots pour la représenter, quʼil nʼy a pas de possibilité de communiquer ». Il nʼy a pas eu de symbolisation de lʼimage du corps et tout ce que vit le sujet sʼinscrit dans un code non communicable.

La séparation du schéma corporel et de lʼimage du corps « crée comme une rupture de lʼespace et du temps, une faille (…) où lʼenfant bascule dans lʼimaginaire dʼun désir dissocié de sa possible réalisation ». Le masochisme à lʼœuvre ici est-il une replongée dans cette faille archaïque ?

On peut repérer la séparation schéma corporel / image inconsciente dans lʼaffirmation délirante de madame F. : « Je nʼai plus de seins à cause des médicaments quʼils mʼont donné ». Le schéma corporel comme repérage anatomique fonctionne mais lʼimage du corps associé à cette région est incommunicable. Pour elle, la zone (érogène ?) des seins a disparu de la réalité délirante de son corps. Elle projette la responsabilité de cet acte sur un monde médical persécuteur. Son image du corps déformée exprime sa tendance paranoïde.

Le Moi-peau ne mʼa permis ici aucun repérage, aucune représentation de la vie psychique du patient : on est bien en deçà de la constitution dʼune enveloppe, interface de communication avec les autres. Seul le cas de masochisme pervers relaté par Anzieu dans la revue de médecine psychosomatique pourrait établir un pont avec madame C. . La prégnance psychique de la pulsion masochiste y est aussi extraordinairement agissante. Ce qui peut renvoyer aux racines communes de certaines perversions graves avec la psychose.

Lʼimage inconsciente du corps, ici gravement pathologique semble faire agir le sujet « conscient ». Présente comme un filtre dans la disposition psychique du clinicien, elle permet une écoute plus attentive, moins étrangère à ce qui sous-tend le discours du patient. Elle atténue lʼeffet inquiétant de ces entretiens, créant un espace où recueillir ce qui est dit. Elle ne donne malheureusement pas de prise sur lʼensemble.

Madame S.

Elle sʼest brûlée par accident, après inflammation du gaz propulseur dʼun aérosol par la cigarette. Les brûlures concernent le thorax, le cou, les deux membres supérieurs et une partie du dos. Elles sont en deuxième degré profond et évolueront vers du troisième, indicateur dʼexcision-greffes étendues à venir. Elle est restée plus de trois jours dans sa chambre dʼhôtel « par peur de se faire engueuler par le patron » avant dʼarriver dans le service. Elle présente en conséquence de ce séjour en milieu sceptique une multitude dʼinfections (et des poux) mais son état général est étonnement satisfaisant.

Rencontrée une première fois par la psychologue du service, elle est désorganisée, inconsciente de la gravité de ses blessures et légèrement hypomane. Lors du premier entretien que jʼai avec elle quelques jours plus tard, ce tableau se complète dʼune tendance au « coq à lʼâne », de perceptions hallucinatoires et dʼun discours à logique interne inadaptée. « Des psychologues jʼen ai déjà vu 1, 2, 3, 4, 5. Je vous ai déjà vu »… « Je dors bien / je suis réveillée par la vision du feu ». Elle me raconte un film où « lʼargent circule entre les gens pour des raisons quʼelle a bien compris, elle …». Elle voit chaque soir plusieurs films dʼhorreur où des gens brûlent, elle « sait bien que cʼest à la télé, mais ça lui fait revivre (…) comme quand elle avait failli se noyer, après elle voyait beaucoup de films où les gens se noyaient ».

Revoir en ayant lʼimpression de le revivre un traumatisme nʼest pas pathologique en soi. Mais avoir besoin de se convaincre quʼil sʼagit dʼun film extérieur à soi relève dʼun autre registre. Dans le même entretien, elle évoque succinctement un réveil dʼanesthésie « Où elle ne savait plus très bien où elle était dans sa tête ». Lʼanesthésiste me relatera un réveil délirant, inhabituel aux doses de Ketalar® (hypnotique) employées. Lors des bains suivants, une dose même « filée » de cette substance sera perçue par la malade qui demande « ce qui la fait partir ». Cette sensibilité peut-être dʼune origine biochimique inexpliquée.

Lʼhypothèse dʼune structure limite chez cette femme explique sur un autre plan sa sur-réceptivité à un produit dont certains effets hallucinogènes sont voisins du L.S.D. utilisé par les toxicomanes. Tout se passe comme si la drogue nécessaire au soin venait déstabiliser lʼéquilibre précaire maintenu par madame S. entre délire et réalité. Sa position est intéressante : elle semble dire un arrimage, une défense efficace contre le délire dont elle percevrait la menace. Cette défense est fragile : elle perçoit lʼeffet de doses que ne percevraient pas les autres patients comme une perte de contact avec la réalité. Cette hypothèse psychopathologique ne choque pas les anesthésistes, qui en émettent dʼautres, neurophysiologiques. Ces tentatives dʼexplication ne sont pas antagonistes, on peut même se demander si elles ne sont pas complémentaires.

Au cours des entretiens suivants, mise en confiance, elle me détaillera ce premier réveil délirant. Elle est « emmenée en ambulance du lit à la baignoire » – distants dʼun mètre- quʼelle me montre comme pour me prouver que ce quʼelle a ressenti nʼest pas possible. Elle est « découpée en morceaux », entend des bruits métalliques puis « mise en boites de conserves par des Asiatiques ». On cherche à obtenir dʼelle un argent quʼelle nʼa pas. Elle est enfermée dans une cabine téléphonique et ne peut sortir rejoindre sa fille.

Elle se croit morte, ou préférerait lʼêtre que de subir cela une deuxième fois. « Jʼaime mieux avoir les douleurs ». « Si cʼest ça la drogue, merci bien ». Elle termine cette description très angoissée. Je lui explique les effets secondaires indésirables du produit, souvent rencontrés dans un autre service où les doses sont plus élevées. Elle nʼest pas la seule à avoir vécu cela, cʼest lʼhypnotique et non elle qui est en cause. « Alors la prochaine fois, changez de produit, parce que les éléphants roses… »

Il y aura encore un réveil difficile où « elle est suspendue au plafond, les infirmières lèvent la tête pour me parler ». Mais elle « regarde le niveau de la fenêtre pour voir quand elle redescend ». Elle redescend dʼailleurs dans la réalité, de la position haute à basse du lève-malade pour revenir de la baignoire au lit. Elle sait quʼil sʼagit dʼune hallucination puisquʼelle se repère à un élément fixe extérieur. Mais plusieurs jours plus tard, son discours trahira toujours un doute quʼelle raisonne : une conviction délirante dʼavoir réellement vécu cette lévitation.

Sa proximité avec la folie sʼexplique psychologiquement par son histoire. Née métissée, hors mariage, dʼune mère normande et dʼun père Noir, elle nʼest pas reconnue par lui et élevée par sa mère. Dans les années soixante lorsquʼelle acquiert la parole, sa mère lui interdit de lʼappeler maman et ne lʼappelle que par son prénom. Personne ne doit savoir quʼelle est sa fille, « surtout avec sa couleur de peau ». Une double contrainte paradoxale organise leurs rapports : tu es ma fille et tu ne dois pas lʼêtre (pour les autres). Cette honte dʼavoir une fille nʼempêchera pas la mère de répéter le même scénario, deux fois, avec le même homme. Au point que madame S. lui demande un jour « pourquoi elle avait recommencé si cʼétait pour quʼils vivent la même chose quʼelle ».

Décidément robuste, madame S. grandit et se marie, a une fille reconnue par le père. Les rapports sont conflictuels avec sa mère mais celle-ci leur fournit un logement lorsque lʼOPAC leur impose de quitter leur appartement sʼils ne lʼachètent pas. Elle « envahit » lʼappartement prêté, « veut tout diriger, même lʼéducation de ma fille ». Elle tente en particulier dʼobtenir de sa petite fille quʼelle nʼappelle pas sa mère « maman, parce que cʼest démodé » mais par son prénom. Sʼensuit un conflit plus violent que les autres avec sa mère et une situation sociale précaire les conduit à lʼhôtel. Le père « repart vivre avec sa mère en province ». Sa fille « devenue trop difficile à élever » avait été mise en pension par lʼassistante sociale, « mais cʼest moi qui ait lʼautorité ». Son frère décède subitement : « Il avait repris des amphétamines pour son travail de prof de gym (…) Il mʼavait dit que ma mère pétait les plombs chez eux aussi ». Cʼest à ce moment que la brûlure intervient.

Elle sait quʼon lui demandera pourquoi elle nʼest pas allé plus tôt se faire soigner. Elle finira par me dire quʼelle avait peur de laisser sa fille seule avec sa mère. La suite des événements justifie ses craintes : la grand-mère est actuellement le seul lien entre la mère et la fille. Madame S. est découragée, « elle gagne toujours (…) on est encore plus quʼavant dans ses filets ».

Quʼen est-il de la régression chez cette patiente ? Peut-elle se reposer sur ce mécanisme pour supporter ce qui lui arrive ? Ici elle ne permet pas la reconstitution dʼun stock de représentations de satisfaction. La régression induite par la situation hospitalière ne lui est pas profitable non plus. Elle se dit fatiguée par les soins et appréciera lʼannonce dʼune semaine de pause chirurgicale, imposée par la reconstitution tissulaire des zones donneuses de greffes. Elle doit « contrôler » son fonctionnement psychique et ne peut se laisser aller à une somnolence récupératrice. Avec la régression le délire sʼapproche, et elle le craint préconsciement.

Anzieu écrit dans le chapitre 9 déjà cité : « les états limites sont exposés à des régressions analogues à des épisodes psychotiques transitoires…». « Le sentiment de la continuité du Soi est, dans les états limites, facilement perdu ». Il explique : « cʼest la structure dʼensemble du Moi-peau qui est altérée (…) dʼoù des troubles de la distinction entre ce qui vient du dedans et ce qui vient du dehors ». Le sujet éprouve des difficultés à contenir les « affects qui constituent le noyau existentiel de la personne ». Alors « le contenu mal contenu devient un contenant qui contient mal ».

Je ne retiens dans ce passage que les éléments repérés chez madame S.. Le concept dʼAnzieu aura dans les entretiens une utilité clinique nette pour moi. Je tenterai dʼaider la patiente à différencier le dedans du dehors après les épisodes délirants : « fonction dʼindividuation du Soi ». Lʼécoute du vécu du traitement de la peau sera orientée par sa valeur symbolique -non dite- de reconstitution dʼun « contenant ». Trois autres fonction décrites pour le Moi-peau sont déficitaires : principalement celle de maintenance du psychisme. On peut en effet se demander quelle structures ont pu ici sʼappuyer à un « objet-support contre lequel lʼenfant se serre et qui le tient ». Les troubles portent aussi sur les fonctions de pare-excitation et dʼintersensorialité.

Ce découpage en « fonctions » du Moi-peau lui donne une dimension dynamique plus précise dans la psychothérapie. Il permet une traduction plus fine du discours et donc un meilleur ajustement de ce que le clinicien renvoie.

Lʼétude de ce cas manque cependant totalement de recul : madame S. est actuellement toujours dans le service et les entretiens se poursuivent. Sa demande est indirecte, elle me remercie quand je pars mais lʼéquipe me renvoie le bénéfice quʼelle semble en tirer. Venant pour aider sa cicatrisation psychique, je creuse a minima dans ses souvenirs, ravivant des représentations pour tenter de mieux les comprendre. La réorganisation des morceaux laissés épars par le traumatisme de la brûlure et de ses suites passe ici par de douloureuses remémorations. Cet aspect induit une relation thérapeutique crainte mais bénéfique.

La répétition, de type transférentiel, de modalités relationnelles à la mère, explique ici la crainte de lʼautre. Le repérage de ce processus mʼa incité à la prudence. Je me suis cantonné à un rôle de soutient cicatrisant, fonction professionnelle attendue dans ce service. Dʼune certaine manière, jʼai ramené cette relation dans lʼenveloppe du Moi-peau groupal des soignants. Il nʼest pas certain que cette patiente soit demandeuse de plus, dans ce service ni à lʼextérieur. Si elle peut à lʼavenir éviter de se replacer « dans les filets de sa mère », elle aura déjà acquis une expérience inespérée.