La cicatrisation psychique en filière brûlure : quel rôle pour les soignants ? Le Moi-peau, un outil relationnel avec le patient brûlé. 

Je remercie la filière brulure du Centre Hospitalier Universitaire Vaudois de m’avoir sollicité pour cette journée d’approfondissement auprès des professionnels. Je suis psychologue et j’ai aussi longtemps exercé comme kinésithérapeute. Les réflexions que je vais vous exposer sont liées à ma pratique dans les Centre de traitement des brulés des hôpitaux de Paris et Lyon et à l’établissement thermal de la Roche Posay.

Je vais d’abord expliquer ce qu’on peut entendre par cicatrisation psychique et évoquer l’aspect psychologique du soignant auprès des brulés. Puis je parlerai du concept du Moi peau et de son intérêt pour les soignants confrontés aux difficultés relationnelles avec patients brulés. Enfin je vous proposerai un cas clinique et nous pourrons discuter si vous le souhaitez.

La cicatrisation psychique en filière brulure : quel rôle pour les soignants ?

Qu’est-ce que la cicatrisation psychique ? La cicatrisation psychique c’est la combinaison de la cicatrisation de la peau avec celle de la vie psychique du patient. C’est un processus qui aboutit à la réparation de deux enveloppes, celle de la peau et celle du psychisme.

On connait l’influence des facteurs psychologiques sur la cicatrisation de la peau, on  a même mesuré dans cet hôpital le bénéfice que peut tirer un patient d’une prise en charge individuelle pour la cicatrisation de sa peau (protocole d’hypnose). Chaque soignant confronté à un patient brulé sait bien que son action vise deux buts : d’une part,  principalement, la cicatrisation de la peau, d’autre part aussi l’amélioration des souffrances psychologiques. Mais comment s’y prendre ? Je vais proposer quelques pistes pour répondre à cette question.

On définit la cicatrisation cutanée comme une réparation, et non pas une véritable régénération du tissu lésé : après, ce n’est pas comme avant. Dans le cas particulier des brûlures, on connaît l’importance de l’état de l’épithélium sous-cutané, c’est à dire du « terrain » : plus une brulure est profonde moins le pronostic est bon. Et pour les brûlures greffées, des chéloïdes et des rétractions apparaissent : certaines parties de la peau deviennent plus épaisses ou rigides que d’autres.  On note enfin l’influence de forces s’exerçant sur la blessure pour l’alignement des fibroblastes : c’est pourquoi la compression est importante.

Cette description de la cicatrisation cutanée peut s’appliquer à la vie psychologique après brulure. Après ce ne sera pas comme avant, plus la lésion est profonde plus les séquelles seront importantes, certains traits du caractère (moyens de défense) vont se renforcer. Enfin, la compression peut se comprendre comme contention ou enveloppe. Comme on le verra tout à l’heure, lors des soins au patient brulé, cette enveloppe est formée par les soignants.

Difficultés psychologiques du soignant face au patient brulé : lors de la phase aigue, si le patient est sédaté, le soignant est surtout confronté à ses propres angoisses identificatoires face à la situation du patient. Cette angoisse est commune à de nombreuses situations de soin post traumatiques ou mettant en jeu le pronostic vital. Mais dans le cas de la brûlure, ces soins sont de longue durée tout au long de la filière. Il est difficile de cloisonner, de mettre à distance.

Le retentissement psychologique de ces traitements se traduit chez les patients par un vécu persécutif plus ou moins conscient. Les soignants, sʼils perçoivent ce sentiment, seront placés dans une situation sadique culpabilisante. Peau arrachée, meurtrie, volée sont les fantasmes « agissant » à cette période. Ils doivent cependant poursuivre leur travail sans cesser complètement dʼécouter.

Le mouvement est permanent entre lʼidentification et la défense contre elle. Ces défenses contre lʼangoisse sont indispensables. Par défense j’entends. par exemple les rationalisations biologiques dʼaspect mécanique (volume, pression, concentration, chiffrages…) mais aussi l’humour noir ou le fatalisme… Il s’agit de protéger le Moi des soignants régulièrement confrontés aux décès et donc à un certain deuil.

Le collectif soignant doit amortir le retentissement des traumatismes verbalisés ou non et, dʼune certaine manière, les contenir. Le groupe d’appartenance doit fonctionner comme identité pour résister aux identification aux brulés. Il nʼévite pas de craindre pour soi ce qui est arrivé au patient. Mais on ressent une sorte dʼ « enveloppe narcissique collective » qui renforce la cohésion du groupe des soignants.

Dans mon expérience, ces vécus sont spécifiques du travail en brulure. Pour conclure cette brève approche des difficultés psychologiques du soignant en brulure, je formulerai une hypothèse : les soignants semblent constituer un Moi-peau groupal renforçant le leur et destiné à compenser les atteintes de la « peau du Moi » des brûlés.

Le Moi-peau, un outil relationnel avec le patient brûlé.

Le Moi-peau : est un concept développé par Didier Anzieu pour rendre compte du développement parallèle de la peau et de l’appareil psychique, d’abord dans l’embryogenèse puis dans le développement de l’enfant et enfin chez l’adulte.

On sait que ce qui formera la peau et ce qui formera l’appareil neurologique central sont un seul et même feuillet embryologique au départ. La construction de l’appareil psychique s’appuie sur les sensations cutanées et les ressentis corporels d’abord vécus dans la fusion avec la mère puis qui se différencient progressivement. La peau est ce qui enveloppe et sépare le corps de l’enfant de l’autre mais assure aussi le contact. Sans entrer dans les détails, c’est la base de la théorie du Moi-peau qui lie la peau et le développement psychologique. C’est par la peau, organe barrière de contact que la vie psychique va se constituer. C’est ce processus qui nous donnera un vécu corporel spatial.

La peau restera ensuite toute la vie réactive aux émotions ressenties. Elle sera la partie visible, l’interface avec les autres. Une enveloppe externe trop rigide étouffera le Moi ; trop souple, le Moi manquera de consistance. Un double mouvement doit se produire : dʼune part lʼinterface devient le contenant de la vie psychique ; dʼautre part lʼentourage maternant devient le monde intérieur.

Chez les patients brulés, en particulier en phase de cicatrisation, ce double mouvement est perturbé plus ou moins durablement, selon l’étendue et la localisation de la brulure, et aussi selon la qualité de cicatrisation obtenue à terme. L’interface ne contient plus la vie psychique (décompensation) et l’entourage maternant est représenté transitoirement par les soignants. Leur rôle est donc de tenter de soutenir ce mouvement de cicatrisation psychique pour restaurer le fonctionnement du Moi-peau.

Pour comprendre la complexité de ce qui est en jeu, je cite simplement les fonctions que l’on peut décrire lorsque le Moi-peau est adapté : fonction contenante / pare-excitation / individuation du soi / intersensorialité / soutient de l’excitation sexuelle / recharge libidinale / inscription des traces. Ces différentes fonctions pourraient à elles seules faire l’objet d’un approfondissement lors d’une analyse de la pratique ou d’une supervision d’équipe. Ce n’est pas l’objet aujourd’hui.

Dans chaque cas de patient brulé, on trouvera un tableau plus ou moins altéré de ces différentes fonctions du Moi-peau. Il n’est pas question de prétendre réparer ces fonctions que la brulure a détruit. On tentera plutôt d’avoir une pensée clinique sur la relation au patient avec ces critères pour mieux l’accompagner psychiquement.

Intérêt et limites : l’apport du Moi-peau est de permettre au soignant de penser la situation du patient pour être moins envahi par ce qu’il ressent. En posant un regard plus clinique, plus analytique sur ce qu’il vit dans la relation avec le patient, il se protège et peut surtout participer au soutient du brulé. Ce soutient peut s’intégrer dans le travail collectif pluridisciplinaire et prendre un sens partagé soutenant. En effet ces pratiques auprès des patients brulés attaquent le narcissisme, une pensée clinique le renforce. La supervision participe de ce renforcement.

Exemple clinique : Wilfrid, jeune brulé au Moi-peau fragile : âgé de plus de seize ans, Wilfrid paraît plus jeune : frêle, de petite taille, il a gardé un visage très enfantin. Il est pourtant en apprentissage dans le secteur des « métiers de la forêt ». Il arrive de Normandie suite à une brûlure par flamme lors dʼune séance de bricolage avec des amis. « On étais sept copains dans un grand garage, on voulait réparer une mob. (…) pour décalaminer le pot, un copain lʼastique avec de lʼessence qui était dans un seau ». Le plus âgé « sort un briquet vide de gaz mais la pierre a fait une étincelle (…) lʼautre a pris le seau pour aller jeter dehors lʼessence en feu ». Wilfrid est sorti de derrière un véhicule au moment où lʼessence est projetée. Il est gravement brûlé sur le thorax, le cou et une partie des avant-bras.

Lors du premier entretien, il mélange tutoiement et vouvoiement et son émotivité est très labile. Il nʼexprime aucune colère contre ceux qui ont mis puis projeté le feu. Il pense être sorti dans une huitaine de jours. Je nuance ce délai. Je lis dans son dossier quʼil vit avec sa mère, ses parents étant séparés.

Il est anxieux quant à la suite du traitement et se montrera assez agressif avec les soignants. D’après eux, ses réveils de bains thérapeutiques sont marqués par une plainte dʼavoir froid et par la peur de mourir. Mais ce nʼest pas la version quʼil me donnera des évènements. D’après lui, tout se passe bien.

On peut penser à un mécanisme de défense plus ou moins inconscient visant à éloigner des affects dépressifs sous-jacents ravivés par les conditions des soins quʼon a déjà décrits. Sa peau brulée ne défend pas son psychisme : il s’invente un autre ressenti pour ne pas souffrir.

Son Moi-peau effracté est déficient pour  contenir son identité fragile.

En effet dans les entretiens suivants, W. aura sur lui-même un discours dévalorisé quʼil projettera sur les soignants : « Je les entends se moquer de moi, ils ont raison : être en 4ème à 17 ans… ». Puis évoquant la reprise de la vie dʼ « avant » : « Elle est nulle ma vie ». « Ca sert à quoi ? » « Je mʼentendrai pas mieux avec ma mère ». Propos sans doute communs à de nombreux adolescents mais ici appuyés sur des identifications très incertaines.

Si la mère semble être étayante, il parle de son père comme dʼune personne malade depuis longtemps. Une maladie dans laquelle « il lui manque quelque chose, je ne sais pas exactement quoi » (maladie endocrine ?). Une infirmière me raconte que quand il parle à son père, il dit : « Ne tʼen fais pas, je vais mʼen sortir, faut pas pleurer… ». Alors quʼil se plaint beaucoup plus à sa mère avec qui il est désagréable. »

La construction de son Moi-peau au contact de ses parents n’est pas solide : il reste le petit enfant de sa mère alors qu’il est paternant avec son père.

Au cours des entretiens, la douleur sera le baromètre de son moral. Mise au premier plan et presque seule dans le discours au début, elle laissera progressivement la place aux problèmes quʼon vient dʼévoquer. Elle sera souvent la cause dʼappels au moment de lʼendormissement. Elle fera un pic à quelques heures de la sortie du service, elle sera calmée par un Tranxène®.

Au total on repère chez W. une personnalité à fond narcissique mal assuré car reposant sur un support identificatoire masculin insuffisamment consistant.

Chez lui, la plainte somatique remplace directement une demande psychologique. Il finira par entendre que je ne viens pas pour traiter cette douleur là. Mais il restera dans le vague de ses problèmes, préférant me donner une image « virile » de lui. Je favoriserai dʼailleurs cette réassurance narcissique en soulignant ce quʼil y avait dʼadulte dans son attitude. Mais en fournissant cet appui, je lui fermais la possibilité de parler de ses faiblesses. Aussi jʼévoquais et banalisait le recours aux « psy ». Il a depuis trouvé à qui parler au centre de rééducation de La Musse où il est actuellement.

Les soignants ne feront pas autre chose tout au long du parcours de soins. Ils vont essayer de soutenir ce narcissisme tout en prodiguant les soins de la peau : ils tentent de réparer son Moi-peau.

La situation hospitalière des soins de la brûlure finira par constituer une enveloppe de nature à renforcer la peau du Moi par une sorte dʼhyper stimulation cutanée. Cette élévation de lʼexcitation et, par défense, de la fonction de pare-excitation est bénéfique sur la solidité de lʼécorce du Moi. Elle évite lʼémergence de la dépression. Mais elle sera un obstacle à la régression comme le traduisent les difficultés dʼendormissement. La cicatrisation psychique de W. contribuera peut-être à soutenir ses repères identificatoires mais au prix dʼune fermeture dʼune partie de son monde intérieur aux autres et à lui-même.

Lʼaccident peut être compris comme une tentative inconsciente de traverser lʼépreuve du feu, dʼaccéder à un autre statut de sujet mais aussi comme une tentative dʼautolyse a minima. Il aura à choisir entre le bénéfice secondaire de sa brûlure -lʼidentité partielle de brûlé- et lʼélaboration des affects constitutifs de sa personnalité.

Pour conclure sur la théorie de fonctionnement du Moi-peau : Wilfrid est en très net décalage entre ce quʼil aimerait être et lʼimage quʼil reçoit de lui, il subit une blessure narcissique qui finit par déchirer la peau du Moi. La brûlure et le feu ne sont « que » les moyens trouvés par le sujet psychique pour arriver à ses fins : obtenir une épaisse cicatrisation de la peau du Moi.

Ces considérations théoriques et cliniques contribuent au positionnement de lʼattitude relationnelle à adopter. Cependant pour les soignants, la tâche à accomplir est vaste, difficile, et complexe ce qui rend leur rôle souvent frustrant. J’espère que cet exposé sur le Moi-peau aura montré qu’ils peuvent aussi tirer une certaine satisfaction professionnelle individuelle et de groupe lorsque leur rôle apporte une aide à la cicatrisation psychique.

CHUV, Lausanne 14 février 2019